公立醫(yī)院項(xiàng)目傳統(tǒng)投資模式與PPP模式的利弊分析

儲(chǔ)  俊

 （江蘇省設(shè)備成套有限公司基礎(chǔ)設(shè)施咨詢分公司，江蘇 南京 210009）

摘  要：通過比較分析公立醫(yī)院項(xiàng)目采用傳統(tǒng)政府投資模式和PPP模式的區(qū)別，總結(jié)兩種模式各自的利弊，為實(shí)施公立醫(yī)院項(xiàng)目選擇合適的運(yùn)行模式提供參考。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；傳統(tǒng)模式；PPP模式；全生命周期管理；公益性；合同契約；投資回報(bào)；招標(biāo)采購(gòu)

 

0  引言

國(guó)務(wù)院2015年5月19日發(fā)出通知同意財(cái)政部、發(fā)展改革委、人民銀行《關(guān)于在公共服務(wù)領(lǐng)域推廣政府和社會(huì)資本合作模式指導(dǎo)意見》，鼓勵(lì)在醫(yī)療、衛(wèi)生、養(yǎng)老等13個(gè)公共服務(wù)領(lǐng)域廣泛采用政府和社會(huì)資本合作模式。要求簡(jiǎn)化行政審批流程、完善制度、規(guī)范流程、加強(qiáng)監(jiān)管，加大財(cái)稅、價(jià)格、土地、金融等方面的支持力度，通過多元化融資渠道，吸引社會(huì)資本參與到醫(yī)療、衛(wèi)生等公共產(chǎn)品和公共服務(wù)項(xiàng)目的投資、運(yùn)營(yíng)管理，提高供給能力和效率。新醫(yī)改以來，從鼓勵(lì)民間資本參與發(fā)展醫(yī)療事業(yè)，到鼓勵(lì)加大投資力度，再到積極推行PPP模式，國(guó)家出臺(tái)了一系列政策促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的改革與發(fā)展。

從國(guó)內(nèi)諸多成功案例可見，高效的運(yùn)營(yíng)效率和多元化的投融資結(jié)構(gòu)及現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，PPP模式在非營(yíng)利性醫(yī)院項(xiàng)目特別是公立醫(yī)院項(xiàng)目上的運(yùn)用符合深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政策，具有充分的競(jìng)爭(zhēng)性和推行必要性。但醫(yī)療作為關(guān)系民生的社會(huì)事業(yè)，具有非營(yíng)利性、公益性及醫(yī)療資源、人才、技術(shù)的集中性。這導(dǎo)致了引入社會(huì)資本，采用PPP模式實(shí)施非營(yíng)利性醫(yī)院特別是公立醫(yī)院項(xiàng)目時(shí)存在較大的局限性及與醫(yī)院公益性訴求的矛盾。采用何種模式建設(shè)運(yùn)營(yíng)公立醫(yī)院，需要結(jié)合當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，綜合考慮各方面因素，選擇合適的運(yùn)行模式。

本文以某縣新建公立醫(yī)院為例，從運(yùn)行方式、各主體之間的關(guān)系、政府職能、資金籌措、醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理、財(cái)政支出、投資回報(bào)、招標(biāo)采購(gòu)、前期工作9個(gè)方面比較分析傳統(tǒng)政府投資模式及PPP模式的利弊，為公立醫(yī)院項(xiàng)目選擇合適的運(yùn)作模式提供參考。

1  項(xiàng)目概況

某縣新城區(qū)近年來經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，原有縣人民醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療設(shè)備明顯不足，為適應(yīng)新城發(fā)展及滿足當(dāng)?shù)厝罕娋歪t(yī)的需求，縣政府決定按照國(guó)家三級(jí)乙等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)新城醫(yī)院，建設(shè)內(nèi)容有醫(yī)療綜合樓、傳染科樓、行政后勤樓、教學(xué)科研樓、垃圾站。項(xiàng)目目標(biāo)是滿足人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需求，創(chuàng)造更高運(yùn)營(yíng)效率并提供更多更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

2  兩種運(yùn)行模式

2.1  傳統(tǒng)政府投資模式

采用傳統(tǒng)政府投資模式，即縣政府負(fù)責(zé)新城醫(yī)院的設(shè)計(jì)、投資、建設(shè)、運(yùn)營(yíng)管理。實(shí)施的基本流程可以設(shè)計(jì)為：EPC工程總承包及醫(yī)療設(shè)施設(shè)備采購(gòu)/或土建工程施工總承包及醫(yī)療設(shè)施設(shè)備采購(gòu)-工程竣工驗(yàn)收-統(tǒng)一運(yùn)營(yíng)管理新城醫(yī)院。

其中，項(xiàng)目建設(shè)：由縣政府授權(quán)縣國(guó)有資產(chǎn)投資有限責(zé)任公司代表政府出資，作為項(xiàng)目建設(shè)單位，采用EPC招標(biāo)、醫(yī)療設(shè)施設(shè)備采購(gòu)，或進(jìn)行設(shè)計(jì)、土建施工總承包、醫(yī)療設(shè)施設(shè)備采購(gòu)等的招標(biāo)方式完成新城醫(yī)院的建設(shè)；項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)：由縣政府衛(wèi)生行政部門（衛(wèi)計(jì)委）授權(quán)原縣人民醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理新城醫(yī)院，含醫(yī)療、醫(yī)藥、設(shè)施設(shè)備、后勤等在內(nèi)的人、財(cái)、物的統(tǒng)一運(yùn)營(yíng)管理。

傳統(tǒng)政府投資模式的項(xiàng)目結(jié)構(gòu)圖如圖1所示。

圖1  傳統(tǒng)政府投資模式的項(xiàng)目結(jié)構(gòu)圖

2.2  PPP模式

2.2.1  PPP模式合作范圍的選擇

由于醫(yī)院項(xiàng)目是關(guān)系民生的公益性項(xiàng)目，且具有高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)性。在采用PPP模式投資建設(shè)運(yùn)營(yíng)本項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)政府對(duì)項(xiàng)目公益性的管控。在保持新城醫(yī)院公立醫(yī)院屬性不變的前提下，合理劃分原公立醫(yī)院內(nèi)非經(jīng)營(yíng)性部分和經(jīng)營(yíng)性部分，合理選擇PPP項(xiàng)目合作范圍，這點(diǎn)非常重要。結(jié)合縣人民醫(yī)院現(xiàn)行的運(yùn)營(yíng)管理實(shí)際情況，可選擇將項(xiàng)目的投資建設(shè)、后勤服務(wù)（物業(yè)、食堂、保潔、醫(yī)院設(shè)施維護(hù)等）、周邊餐飲、超市等商業(yè)開發(fā)、非基本藥物采購(gòu)供應(yīng)、醫(yī)用耗材采購(gòu)供應(yīng)、辦公用品采購(gòu)供應(yīng)、床位管理、護(hù)理服務(wù)、護(hù)理增值服務(wù)納入PPP項(xiàng)目合作范圍；而核心醫(yī)療及醫(yī)療設(shè)備儀器的采購(gòu)、基本藥物采購(gòu)由原縣人民醫(yī)院組織管理。

2.2.2  具體PPP模式流程

政府授權(quán)縣衛(wèi)計(jì)委作為項(xiàng)目實(shí)施機(jī)構(gòu)，衛(wèi)計(jì)委通過公開招標(biāo)或競(jìng)爭(zhēng)性磋商等方式選擇合適的具有項(xiàng)目建設(shè)資質(zhì)實(shí)力、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理經(jīng)驗(yàn)及投融資實(shí)力的社會(huì)資本合作方參與項(xiàng)目的投資建設(shè)運(yùn)營(yíng)；按社會(huì)資本控股的股權(quán)比例，縣國(guó)有資產(chǎn)投資有限責(zé)任公司代表政府出資與社會(huì)資本合作方組建項(xiàng)目公司，項(xiàng)目公司履行《PPP項(xiàng)目合同》，承擔(dān)醫(yī)院的設(shè)計(jì)、融資與建設(shè)、運(yùn)營(yíng)維護(hù)工作。政府授予項(xiàng)目公司合作期限內(nèi)的特許經(jīng)營(yíng)權(quán)。雙方簽訂《特許經(jīng)營(yíng)協(xié)議》，明確特許經(jīng)營(yíng)范圍為：后勤服務(wù)（物業(yè)、食堂、保潔、醫(yī)院設(shè)施維護(hù)等）、周邊餐飲、超市等商業(yè)開發(fā)、非基本藥物采購(gòu)供應(yīng)、醫(yī)用耗材采購(gòu)供應(yīng)、辦公用品采購(gòu)供應(yīng)、床位管理、護(hù)理服務(wù)、護(hù)理增值服務(wù)。項(xiàng)目公司通過使用者付費(fèi)項(xiàng)目、政府購(gòu)買服務(wù)項(xiàng)目獲得收入，以此彌補(bǔ)投資建設(shè)成本、運(yùn)營(yíng)維護(hù)成本，并獲得合理回報(bào)；對(duì)于部分公益性的項(xiàng)目，政府給予項(xiàng)目公司一定的財(cái)政補(bǔ)貼。合作期滿，項(xiàng)目公司將醫(yī)院資產(chǎn)無償移交衛(wèi)計(jì)委。

項(xiàng)目采用PPP模式的結(jié)構(gòu)圖如圖2所示。

圖2  PPP模式結(jié)構(gòu)圖

3  兩種模式的比較分析

3.1  運(yùn)行方式

3.1.1  傳統(tǒng)模式運(yùn)行方式

傳統(tǒng)政府投資模式的運(yùn)行方式是將項(xiàng)目的建設(shè)和運(yùn)營(yíng)分開，自成系統(tǒng)進(jìn)行管理。項(xiàng)目側(cè)重投資建設(shè)階段。建運(yùn)分離的運(yùn)行方式，在項(xiàng)目成本和質(zhì)量上也是分開管理控制的。

由于未來運(yùn)營(yíng)情況未知，建設(shè)目的是為了完成設(shè)計(jì)目標(biāo)。這可能造成與后期運(yùn)營(yíng)需求不配套，增加后期改建、改造的概率，從而增加醫(yī)院的建設(shè)成本，同時(shí)因質(zhì)量問題也會(huì)增加成本支出。

建運(yùn)分離的運(yùn)行方式下，工程建設(shè)的質(zhì)量保證完全在建設(shè)階段得到落實(shí)。在工程建設(shè)施工階段，工程質(zhì)量保證主要是工程總承包方或施工方的責(zé)任，取決于施工單位的施工技術(shù)及質(zhì)量管理，建設(shè)單位及監(jiān)理對(duì)工程質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管。而由于缺乏運(yùn)營(yíng)維護(hù)階段，工程竣工驗(yàn)收后，施工單位就不會(huì)負(fù)責(zé)工程質(zhì)量（除了合同約定的維修期限內(nèi)的質(zhì)量保證）。因此，在后期的運(yùn)營(yíng)階段，醫(yī)院工程的質(zhì)量保證則完全在政府。這必然增加后期政府對(duì)工程質(zhì)量維護(hù)的投入，還要承擔(dān)施工階段工程質(zhì)量問題的風(fēng)險(xiǎn)，而且出現(xiàn)“豆腐渣”工程的風(fēng)險(xiǎn)概率會(huì)提高。

3.1.2  PPP模式運(yùn)行方式

PPP模式強(qiáng)調(diào)從建設(shè)到運(yùn)營(yíng)的項(xiàng)目全生命周期的運(yùn)行，項(xiàng)目的建設(shè)和運(yùn)營(yíng)緊密相連。建設(shè)以實(shí)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)服務(wù)的功能為目的，可實(shí)現(xiàn)工程建設(shè)的功能配套問題。且全生命周期的成本及質(zhì)量管理，利于工程質(zhì)量及成本的控制。

由于對(duì)未來運(yùn)營(yíng)的詳細(xì)預(yù)測(cè)，因此設(shè)計(jì)能更好地基于未來運(yùn)營(yíng)功能實(shí)現(xiàn)需求，建設(shè)的目的是為了實(shí)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)功能。必然從建設(shè)環(huán)節(jié)開始，成本就得到很好的管控，并由于全生命周期的質(zhì)量管理，也必然減少因質(zhì)量問題增加的成本支出。

PPP模式一個(gè)顯著的特點(diǎn)就是長(zhǎng)期性。不僅有建設(shè)，更強(qiáng)調(diào)后期運(yùn)營(yíng)。項(xiàng)目公司負(fù)責(zé)項(xiàng)目的建設(shè)又承擔(dān)醫(yī)院設(shè)施后期的運(yùn)營(yíng)維護(hù)，作為項(xiàng)目的運(yùn)營(yíng)者，必然關(guān)注項(xiàng)目工程建設(shè)的質(zhì)量，而基于績(jī)效考核的政府付費(fèi)方式，必然讓項(xiàng)目公司不會(huì)放松對(duì)工程質(zhì)量的把控。因此，此模式下，質(zhì)量保證以內(nèi)化為社會(huì)資本的內(nèi)在動(dòng)力，從而減少政府對(duì)工程質(zhì)量把控的投入，降低工程質(zhì)量問題的風(fēng)險(xiǎn)概率，能更好地杜絕“豆腐渣”工程。

3.2  各主體之間的關(guān)系

3.2.1  傳統(tǒng)政府投資模式下的各主體關(guān)系

傳統(tǒng)政府投資模式，政府與建設(shè)單位、運(yùn)營(yíng)單位之間主要是行政管理的關(guān)系。工程承包單位與建設(shè)單位是承發(fā)包關(guān)系。合同契約的法律效力主要發(fā)生在建設(shè)單位與承包單位。在項(xiàng)目實(shí)施的整個(gè)過程，行政管理的強(qiáng)化，能加強(qiáng)對(duì)政府對(duì)醫(yī)院的管控。但缺乏基于合同的利益分配及風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，會(huì)降低建設(shè)單位、運(yùn)營(yíng)單位基于利益及風(fēng)險(xiǎn)的能動(dòng)性。

3.2.2  PPP模式下的合作關(guān)系

PPP模式下，社會(huì)資本和政府方是一種基于合同契約的利益共享、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的合作伙伴關(guān)系，雙方都是項(xiàng)目的投資者。新城醫(yī)院的建設(shè)運(yùn)營(yíng)主要由項(xiàng)目公司承擔(dān)（核心醫(yī)療部分由原縣人民醫(yī)院負(fù)責(zé)），項(xiàng)目公司作為獨(dú)立法人與政府之間存在的是合同契約關(guān)系，受到PPP項(xiàng)目合同、特許經(jīng)營(yíng)協(xié)議的約束。為了爭(zhēng)取利益最大化及有效地降低風(fēng)險(xiǎn)，社會(huì)資本和項(xiàng)目公司定會(huì)采取措施實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化的管理方式，提高運(yùn)營(yíng)效率，實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)效益。項(xiàng)目公司沒有政府行政管理的負(fù)擔(dān)，更利于醫(yī)院適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的環(huán)境，醫(yī)院可作為一個(gè)經(jīng)濟(jì)體積極參與現(xiàn)代日益激烈的醫(yī)療行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)。

但此種關(guān)系，盈利性和公益性的矛盾將會(huì)突出。政府必須加強(qiáng)對(duì)社會(huì)資本對(duì)項(xiàng)目公益性保證的監(jiān)管，一些如藥品、護(hù)理費(fèi)用等的定價(jià)政府應(yīng)加強(qiáng)管控。

3.3  政府職能

3.3.1  傳統(tǒng)投資模式下的政府職能

傳統(tǒng)模式下，政府是醫(yī)院的投資者，又是醫(yī)院的管理者。政府擁有醫(yī)院的所有權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)，項(xiàng)目的建設(shè)運(yùn)營(yíng)是政府的行政職能行為。政府的管理職能得到充分的強(qiáng)化，能夠保證新城醫(yī)院的公益性。但權(quán)責(zé)未明晰的情況下，存在我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部治理機(jī)構(gòu)不合理、運(yùn)營(yíng)管理效率低的普遍現(xiàn)象^[1]。在新醫(yī)改的政策下，積極尋求公立醫(yī)院管理體制的革新之路，是每個(gè)公立醫(yī)院面臨的選擇。如何轉(zhuǎn)變政府的職能，管辦分開，權(quán)責(zé)明晰，是醫(yī)院改革的重點(diǎn)。采用傳統(tǒng)的投資模式更應(yīng)注重從醫(yī)院內(nèi)部創(chuàng)新治理機(jī)制，形成權(quán)責(zé)明晰的內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)，從而提高醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理效率，強(qiáng)化公立醫(yī)院的公益性和政府的有效監(jiān)管。如采取措施加強(qiáng)各科室成本控制、革新人事管理制度及激勵(lì)機(jī)制、統(tǒng)一藥品、耗材采購(gòu)管理分配、后勤服務(wù)的革新等。可見傳統(tǒng)模式下，由于投資主體的單一性（政府投資），醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的創(chuàng)新改革工作量必然很大，由于革新帶來的成本支出也會(huì)更大。

3.3.2  PPP模式下的政府職能

在合作伙伴關(guān)系下，政府的職能從一開始就側(cè)重在規(guī)劃、服務(wù)監(jiān)管、公共服務(wù)上，而不是直接管理；政府擁有醫(yī)院設(shè)施的所有權(quán)，而項(xiàng)目公司擁有特許經(jīng)營(yíng)范圍內(nèi)的經(jīng)營(yíng)權(quán)。雙方的責(zé)、權(quán)、利劃分清晰，更利于新城醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，更能達(dá)到新醫(yī)改的要求，轉(zhuǎn)變政府職能。PPP模式能夠?qū)⒄陌l(fā)展規(guī)劃、市場(chǎng)監(jiān)管、公共服務(wù)職能，與社會(huì)資本的管理效率、技術(shù)創(chuàng)新動(dòng)力有機(jī)結(jié)合，減少政府對(duì)微觀事務(wù)的過度參與，提高醫(yī)院的技術(shù)及服務(wù)的效率與質(zhì)量。

但如何達(dá)到對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的合理有效監(jiān)管，在資本運(yùn)營(yíng)的過程中保證項(xiàng)目的公益性，對(duì)于政府的監(jiān)管工作來說需要增加投入度，并可能存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。本項(xiàng)目的PPP模式中保留核心醫(yī)療由原公立醫(yī)院負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)管理，加強(qiáng)了政府對(duì)項(xiàng)目公益性的保障。另外，通過制定切合實(shí)際的績(jī)效考核機(jī)制，及與社會(huì)資本簽訂保證公益性的合同條款，是加強(qiáng)對(duì)社會(huì)資本監(jiān)管的良好方法。

3.4  資金籌措

3.4.1  傳統(tǒng)政府投資模式的資金來源

傳統(tǒng)政府投資，顧名思義，就是項(xiàng)目的資金來自于財(cái)政資金。由于近年來BT融資模式的叫停，且《關(guān)于加強(qiáng)地方政府性債務(wù)管理的意見》（國(guó)發(fā)[2014]43號(hào)）規(guī)定“剝離融資平臺(tái)公司政府融資職能，融資平臺(tái)公司不得新增政府債務(wù)。”本項(xiàng)目的投資資金則全部需要財(cái)政預(yù)算撥款或發(fā)行政府債券融資。為了項(xiàng)目的建設(shè)完成，資金必須在建設(shè)期全部到位。這必然增加當(dāng)?shù)卣诘呢?cái)政支出壓力。

3.4.2  PPP模式的資金籌措

PPP融資模式，政府只需由授權(quán)出資的國(guó)投公司出資一定股比的資金，項(xiàng)目其余的建設(shè)資金由社會(huì)資本的自有資金出資及項(xiàng)目公司融資籌集。多渠道的融資模式，大大減少了本項(xiàng)目的財(cái)政資金支出，減輕了當(dāng)?shù)卣谪?cái)政壓力，并可減少未來財(cái)政支出的不可預(yù)見性。采用PPP模式節(jié)省的財(cái)政資金可用于其他項(xiàng)目，從而提高當(dāng)?shù)卣?cái)政資金的利用效率，并保持經(jīng)濟(jì)的持續(xù)增長(zhǎng)。但政府未來需為此支付占用資金的時(shí)間成本。

3.5  醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理

3.5.1  傳統(tǒng)投資模式下的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理

在傳統(tǒng)模式下，醫(yī)院的醫(yī)療、教研、醫(yī)輔、醫(yī)護(hù)、醫(yī)藥、設(shè)備、材料、后勤、物業(yè)、餐飲等的運(yùn)營(yíng)管理都統(tǒng)一在醫(yī)院負(fù)責(zé)。管理權(quán)力集中，利于人員的調(diào)配及部門之間的協(xié)調(diào)。但醫(yī)院的結(jié)構(gòu)體系龐大、人員構(gòu)成復(fù)雜，一些公立醫(yī)院普遍存在的體制問題、管理制度問題，再加上一些部門管理方式的僵化，這些都將造成醫(yī)院運(yùn)行的負(fù)擔(dān)過重，運(yùn)營(yíng)效率低，而管理成本日益增加，醫(yī)院的綜合能力提高困難。為了適應(yīng)新形勢(shì)下的醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，為了更好地滿足大眾的醫(yī)療需求，醫(yī)院內(nèi)部治理的改革勢(shì)在必行。但在統(tǒng)一全面管理的模式下，醫(yī)院內(nèi)部體制的改革必將投入更多人力、物力、財(cái)力。

3.5.2  PPP模式下的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理

本項(xiàng)目采用的PPP模式，將新城醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理分為項(xiàng)目公司和原縣人民醫(yī)院分別負(fù)責(zé)。將非核心醫(yī)療部分，如后勤、物業(yè)、餐飲、超市、停車場(chǎng)及部分非基本醫(yī)藥及醫(yī)療耗材、護(hù)理服務(wù)、醫(yī)療垃圾處理等由項(xiàng)目公司負(fù)責(zé)，而保留醫(yī)療、基本醫(yī)藥、醫(yī)療設(shè)備、教研由縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)及管理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)^[2]。這種分開的運(yùn)營(yíng)管理模式，強(qiáng)化了醫(yī)院作為醫(yī)療、醫(yī)學(xué)教研的核心功能，精簡(jiǎn)了醫(yī)院的內(nèi)部機(jī)構(gòu)，減輕了醫(yī)院運(yùn)行的負(fù)擔(dān)。更利于醫(yī)療核心部門的改革創(chuàng)新，提高醫(yī)療技術(shù)水平，并能更好地保證醫(yī)院滿足大眾基本醫(yī)療服務(wù)的公益性。

而引進(jìn)社會(huì)資本豐富的運(yùn)營(yíng)管理經(jīng)驗(yàn)，將原來后勤等運(yùn)營(yíng)效率低的部門整合進(jìn)項(xiàng)目公司，按照現(xiàn)代企業(yè)管理制度的運(yùn)行方式，以創(chuàng)造更多更豐富的經(jīng)營(yíng)產(chǎn)品、提供更多樣化的服務(wù)，創(chuàng)造更多經(jīng)濟(jì)效益為目標(biāo)，并有效控制運(yùn)營(yíng)成本，必然能提高運(yùn)營(yíng)效率，增加收入；提高醫(yī)院的整體形象、服務(wù)水平，為群眾創(chuàng)造更好的就醫(yī)環(huán)境，滿足群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求。

但分開運(yùn)營(yíng)管理，管理權(quán)力分散，不利于部門之間的協(xié)調(diào)，可能會(huì)存在不同的利益團(tuán)體。

3.6  財(cái)政支出

3.6.1  傳統(tǒng)政府投資模式的財(cái)政支出

傳統(tǒng)模式下，政府財(cái)政支出主要是建設(shè)成本的支出、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的全部成本的支出及全部建設(shè)運(yùn)營(yíng)的各類風(fēng)險(xiǎn)支出。其中，財(cái)政近期內(nèi)需支出項(xiàng)目全部的建設(shè)成本，不需支付未來資金的占用成本，但近期支出壓力大，不能做到平滑財(cái)政支出。而醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的成本支出，目前有很多的不確定因素，難以把握，取決于后期醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率及成本控制的情況。政府作為項(xiàng)目的建設(shè)和運(yùn)營(yíng)主體，承擔(dān)了項(xiàng)目的從建設(shè)到運(yùn)營(yíng)的各類風(fēng)險(xiǎn)。

3.6.2  PPP模式的政府財(cái)政支出

PPP模式下，財(cái)政的支出主要是建設(shè)期的股權(quán)支出、運(yùn)營(yíng)期對(duì)項(xiàng)目公司的財(cái)政補(bǔ)貼支出、核心醫(yī)療部分的運(yùn)營(yíng)成本支出以及政府承擔(dān)的部分風(fēng)險(xiǎn)支出和配套支出。

股權(quán)支出：由于社會(huì)資本控股及融資資金的投入，政府近期無需承擔(dān)全部建設(shè)成本，只需財(cái)政支出政府出資部分的資金，從而平滑了近期的財(cái)政支出。

財(cái)政補(bǔ)貼支出：本項(xiàng)目PPP項(xiàng)目公司的收入來源為三個(gè)部分：經(jīng)營(yíng)性項(xiàng)目的使用者付費(fèi)收入（超市、餐飲、增值護(hù)理等）、政府購(gòu)買服務(wù)收入（醫(yī)院設(shè)施的維護(hù)、物業(yè)管理、后勤服務(wù)等）、準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)性項(xiàng)目的收入（部分醫(yī)藥的銷售、床位費(fèi)用收入、基本護(hù)理收入等）。其中，準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)性項(xiàng)目要保證一定的公益性，收費(fèi)定價(jià)要接受政府的審核監(jiān)管，政府需要承擔(dān)一定的財(cái)政補(bǔ)貼。因此，針對(duì)項(xiàng)目公司的財(cái)政補(bǔ)貼是項(xiàng)目公司經(jīng)營(yíng)收入用以彌補(bǔ)建設(shè)成本、運(yùn)營(yíng)成本及取得合理回報(bào)不足的情況下的支出，而項(xiàng)目公司的經(jīng)營(yíng)收入低于一定的量值，財(cái)政補(bǔ)貼并不彌補(bǔ)此部分。項(xiàng)目公司為了經(jīng)營(yíng)效益的提高，必然采取措施創(chuàng)收，控制成本。故此部分的財(cái)政補(bǔ)貼能得到有效的控制。

對(duì)于核心醫(yī)療部分的運(yùn)營(yíng)成本支出，能夠在醫(yī)院革新內(nèi)部管理控制成本的情況下等到有效控制。

風(fēng)險(xiǎn)支出：PPP模式下，建立合理的風(fēng)險(xiǎn)分配機(jī)制，政府只需承擔(dān)部分的風(fēng)險(xiǎn)，即法律、政策等風(fēng)險(xiǎn)。

3.7  投資回報(bào)

3.7.1  傳統(tǒng)政府投資模式的回報(bào)

傳統(tǒng)政府投資建設(shè)醫(yī)院，主要目的是為了滿足大眾的醫(yī)療服務(wù)需求，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院公益性的特性。其投資回報(bào)體現(xiàn)在社會(huì)效益上。而醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收入可能無法彌補(bǔ)投資成本，在經(jīng)濟(jì)上不能實(shí)現(xiàn)財(cái)政預(yù)算收入的創(chuàng)收。

3.7.2  PPP模式的投資回報(bào)

PPP模式引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，通過社會(huì)資本的投融資，一方面緩解了財(cái)政資金支出的壓力，提高了財(cái)政資金的使用效率，一方面政府資金參股項(xiàng)目公司，通過項(xiàng)目公司的運(yùn)營(yíng)收入獲得一定比例的利潤(rùn)分紅，或是因此減少財(cái)政補(bǔ)貼的支出，對(duì)政府財(cái)政而言實(shí)現(xiàn)了一定的投資回報(bào)。對(duì)于社會(huì)資本而言，由政府授予的特許經(jīng)營(yíng)權(quán)運(yùn)營(yíng)項(xiàng)目獲取運(yùn)營(yíng)收入，并有一定的財(cái)政補(bǔ)貼收入，能夠獲得較為穩(wěn)定的投資回報(bào)。對(duì)于醫(yī)院而言，通過PPP模式，精簡(jiǎn)了結(jié)構(gòu)，能夠集中人力物力財(cái)力，提高核心醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)學(xué)的教研科研，提高新城醫(yī)院的技術(shù)水平和綜合實(shí)力，提供更為專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)于大眾而言，不僅享有專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，而且通過社會(huì)資本帶來的更多的增值服務(wù)，能夠得到更好的就醫(yī)環(huán)境，可以選擇更多個(gè)性化、專業(yè)化的非醫(yī)療服務(wù)。由此可見，PPP模式能夠創(chuàng)造更好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，更好地實(shí)現(xiàn)新城醫(yī)院的公益性。

3.8  招標(biāo)采購(gòu)

3.8.1  傳統(tǒng)政府投資模式的招標(biāo)

傳統(tǒng)政府投資模式主要是側(cè)重建設(shè)醫(yī)院。建設(shè)工作首先是選擇合適的工程總承包方或施工總承包方。對(duì)其資格條件主要考察是否具備相應(yīng)的總承包資質(zhì)及施工資質(zhì)。

招標(biāo)主要是針對(duì)項(xiàng)目建設(shè)的EPC招標(biāo)或施工總承包招標(biāo)及各類專業(yè)分包的招標(biāo)、設(shè)備（非醫(yī)療設(shè)備）的采購(gòu)。一般遵循工程建設(shè)項(xiàng)目招標(biāo)投標(biāo)法律法規(guī)，招標(biāo)監(jiān)管部門為住建部門，文件按規(guī)范的范本制作編制。招標(biāo)流程簡(jiǎn)單規(guī)范，前期準(zhǔn)備時(shí)間短，易于把握。

3.8.2  PPP模式的社會(huì)資本合作方采購(gòu)

因?yàn)橥度谫Y建設(shè)運(yùn)營(yíng)的一體化，PPP模式下，社會(huì)資本合作方不僅在于能完成工程建設(shè)，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)運(yùn)營(yíng)與投融資能力。選擇合適、最優(yōu)的社會(huì)資本合作方對(duì)實(shí)現(xiàn)提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率、減少政府風(fēng)險(xiǎn)支出、促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)的調(diào)整、提供更多元化多層次醫(yī)療健康服務(wù)、提高醫(yī)院護(hù)理服務(wù)水平、打造建立現(xiàn)代醫(yī)療管理制度下的新型醫(yī)院至關(guān)重要。因此，社會(huì)資本方的資格條件不僅要滿足建設(shè)本項(xiàng)目的能力，更應(yīng)側(cè)重其在醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理方面的理念、經(jīng)驗(yàn)技術(shù)。又因?yàn)檫x擇的是投資人，因此社會(huì)資本方還應(yīng)具備投資新城醫(yī)院的相應(yīng)的投融資的資金實(shí)力。可見，有別于單純工程總承包單位或施工單位的選擇，社會(huì)資本方的選擇更強(qiáng)調(diào)綜合實(shí)力的考察。因此PPP模式下，社會(huì)資本的采購(gòu)工作較為復(fù)雜，實(shí)施難度較大，采購(gòu)前的準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)、工作量大。

社會(huì)資本合作方采購(gòu)是屬于政府采購(gòu)項(xiàng)目，按照政府采購(gòu)法律體系進(jìn)行推進(jìn)，接受財(cái)政部門監(jiān)管。但其中涉及建設(shè)領(lǐng)域的部分仍應(yīng)參照招投標(biāo)相關(guān)法規(guī)執(zhí)行。

PPP項(xiàng)目的招標(biāo)方式以及流程：根據(jù)財(cái)政部下發(fā)的文件要求，社會(huì)資本的采購(gòu)必須進(jìn)行資格預(yù)審流程。對(duì)社會(huì)資本方的資格條件的設(shè)置是選擇合適的社會(huì)資本的第一步。另外，在資格預(yù)審前最好做好潛在社會(huì)資本的調(diào)研以及項(xiàng)目的市場(chǎng)測(cè)試工作。因?yàn)槭峭督ㄒ惑w的采購(gòu)，項(xiàng)目選擇采用公開招標(biāo)的方式。

PPP模式招標(biāo)的周期一般在6個(gè)月左右，其中包含前期調(diào)研、實(shí)施方案的編制等工作時(shí)間。另外，采購(gòu)?fù)瓿珊螅脚c選擇的社會(huì)資本方的合同談判時(shí)間也較長(zhǎng)。因此，PPP項(xiàng)目的真正落地所需的時(shí)間是較長(zhǎng)的。

3.9  前期工作

3.9.1  傳統(tǒng)政府投資模式的前期工作

側(cè)重工程建設(shè)的傳統(tǒng)投資模式下，工程招標(biāo)前期的工作重點(diǎn)是按建設(shè)項(xiàng)目流程完成項(xiàng)目的規(guī)劃設(shè)計(jì)、項(xiàng)目立項(xiàng)等常規(guī)的工作。各部門之間協(xié)調(diào)工作較少，招標(biāo)工作主要是編制好招標(biāo)文件、組織開評(píng)標(biāo)確定中標(biāo)人。

3.9.2  PPP模式的前期工作

PPP模式的實(shí)施存在不同部門之間的協(xié)調(diào)問題，前期需要當(dāng)?shù)卣M織PPP項(xiàng)目工作小組，協(xié)調(diào)相關(guān)部門，實(shí)施對(duì)項(xiàng)目準(zhǔn)備、社會(huì)資本采購(gòu)、項(xiàng)目實(shí)施運(yùn)行的一系列工作。

由于PPP項(xiàng)目社會(huì)資本方的采購(gòu)的復(fù)雜性，應(yīng)未雨綢繆，充分準(zhǔn)備。做好前期的調(diào)研、結(jié)構(gòu)的分析確定、風(fēng)險(xiǎn)的合理劃分、財(cái)務(wù)測(cè)算分析、物有所值評(píng)價(jià)、未來財(cái)政承受能力的論證、合同條件的合理詳細(xì)設(shè)定，需要編制一個(gè)系統(tǒng)化的實(shí)施方案，用以指導(dǎo)社會(huì)資本的采購(gòu)及后期項(xiàng)目實(shí)施的工作，以保證項(xiàng)目的順利實(shí)施。

綜上所述，傳統(tǒng)政府投資模式及PPP模式實(shí)施新城醫(yī)院項(xiàng)目存在諸多不同點(diǎn)，現(xiàn)歸納如表1所示。

表1  傳統(tǒng)政府投資模式及PPP模式比較分析

序號(hào)		傳統(tǒng)政府投資模式	PPP模式
1	運(yùn)行方式	建設(shè)運(yùn)營(yíng)分離，成本和質(zhì)量管理分開	從建設(shè)到運(yùn)營(yíng)的項(xiàng)目全生命周期的成本及質(zhì)量管理
2	各主體之間的關(guān)系	政府與建設(shè)單位、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)單位是行政管理的關(guān)系；建設(shè)單位與承包單位是合同管關(guān)系	政府和社會(huì)資本方之間是基于合同契約的利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的長(zhǎng)期的可持續(xù)的合作伙伴關(guān)系
3	政府職能	政府職能主要是直接管理，政府職能有待進(jìn)一步轉(zhuǎn)換；政府擁有醫(yī)院所有權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)，權(quán)責(zé)有待進(jìn)一步明晰	政府職能轉(zhuǎn)變，側(cè)重規(guī)劃、服務(wù)、監(jiān)管上。政府擁有醫(yī)院的所有權(quán)，PPP項(xiàng)目公司擁有與合作范圍相應(yīng)的醫(yī)院經(jīng)營(yíng)權(quán)，權(quán)責(zé)明晰
4	資金籌措	政府財(cái)政全投資	政府自有資金及社會(huì)資本的自有資金及項(xiàng)目公司融資資金
5	醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理	政府統(tǒng)一運(yùn)營(yíng)管理醫(yī)院，管理權(quán)力集中，醫(yī)院結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不利運(yùn)營(yíng)效率的提高	醫(yī)療部門運(yùn)營(yíng)管理由原人民醫(yī)院負(fù)責(zé)；后勤服務(wù)、部分醫(yī)藥采購(gòu)配送、床位、非基本護(hù)理服務(wù)、餐飲商業(yè)等由項(xiàng)目公司負(fù)責(zé)；分開運(yùn)營(yíng)管理，利于精簡(jiǎn)機(jī)構(gòu)，提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)、醫(yī)院運(yùn)行效率。但存在管理分散，部門協(xié)調(diào)及不同利益團(tuán)體的矛盾等問題
6	財(cái)政支出	全部建設(shè)成本、醫(yī)院全部的運(yùn)營(yíng)成本及全部的建設(shè)運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)支出。財(cái)政支出較大	政府出資股權(quán)支出、財(cái)政補(bǔ)貼支出、部分風(fēng)險(xiǎn)支出。財(cái)政支出會(huì)得到很好的控制
7	投資回報(bào)	強(qiáng)調(diào)對(duì)大眾基本醫(yī)療服務(wù)需求的滿足的社會(huì)效益，體現(xiàn)項(xiàng)目公益性的特性	實(shí)現(xiàn)政府、社會(huì)資本、醫(yī)院、大眾的多層次的回報(bào)，具有較高的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益
8	招標(biāo)采購(gòu)	遵循建設(shè)項(xiàng)目招投標(biāo)法律體系，招標(biāo)流程簡(jiǎn)單規(guī)范，時(shí)間短	遵循政府采購(gòu)法律體系，采購(gòu)耗時(shí)長(zhǎng)，工作量大
9	前期工作	按常規(guī)流程進(jìn)行，工作量小	需要成立PPP工作小組，協(xié)調(diào)管理部門開展工作。前期準(zhǔn)備工作量大，涉及專業(yè)多

 

4  兩種模式的利弊

通過以上對(duì)兩種實(shí)施模式的比較分析，可歸納出各自的利弊點(diǎn)。

4.1  傳統(tǒng)政府投資模式的利弊

4.1.1  傳統(tǒng)模式的有利點(diǎn)

（1）能夠很好地保證項(xiàng)目的公益性，利于政府控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。政府對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的統(tǒng)一管理，能夠控制醫(yī)藥價(jià)格、醫(yī)療診斷收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，從而保證醫(yī)院滿足大眾基本醫(yī)療服務(wù)的根本要求，保證項(xiàng)目的公益性，控制醫(yī)藥風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

（2）工程招標(biāo)流程已規(guī)范化，操作簡(jiǎn)單，項(xiàng)目前期準(zhǔn)備階段時(shí)間短，工作量小。沒有考慮運(yùn)營(yíng)因素，簡(jiǎn)化了項(xiàng)目招標(biāo)的需求。

（3）政策法律法規(guī)環(huán)境成熟，各管理部門配合常規(guī)化，需要上級(jí)協(xié)調(diào)的工作較少，便于項(xiàng)目的快速啟動(dòng)。

（4）根據(jù)當(dāng)?shù)刎?cái)政實(shí)力，能滿足政府投資的需要，從而避免因?qū)嵤㏄PP模式帶來的未來財(cái)政支出。

4.1.2  傳統(tǒng)政府投資模式的弊端

（1）加大了當(dāng)?shù)刎?cái)政近期的支出壓力，政府資金利率效率不高，不利于政府增加投資項(xiàng)目。

（2）政府職能得不到很好的轉(zhuǎn)換，不利于提高政府的辦事效率，增加了政府的管理成本。

（3）醫(yī)院的機(jī)構(gòu)龐大，非醫(yī)務(wù)人員的成本高，制約了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率的提高，龐大的機(jī)構(gòu)管理，分散了人力、物力、財(cái)力，不利于醫(yī)院改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)引進(jìn)先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，制約了醫(yī)院醫(yī)療水平、綜合實(shí)力的提高。

（4）低效率的醫(yī)院后勤服務(wù)及落后的配套服務(wù)，不能創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，提供更好的醫(yī)護(hù)服務(wù)，從而有違為大眾提供更好的醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)。

4.2  PPP模式的利弊

4.2.1  PPP模式的有利點(diǎn)

（1）適用政策宏觀環(huán)境，創(chuàng)新了投融資機(jī)制。

（2）項(xiàng)目全生命周期的管理，可降低建設(shè)運(yùn)營(yíng)成本，可有效實(shí)現(xiàn)建設(shè)工程質(zhì)量的管理。

（3）引入社會(huì)資本高效的管理運(yùn)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)，能有效推動(dòng)醫(yī)院管理制度和方法的革新，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，提高醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率，創(chuàng)造更多的增值服務(wù)，提高原有服務(wù)的水平，開創(chuàng)新的醫(yī)院面貌，打造良好的就醫(yī)環(huán)境。

（4）可優(yōu)化政府職能，促進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變及提高政府辦事效率。基于合同契約的關(guān)系，不僅對(duì)社會(huì)資本方，對(duì)政府同樣起到了制約作用。遵循契約精神，轉(zhuǎn)變政府的管理職能，切實(shí)履行政府的義務(wù)、承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，從而提高政府的監(jiān)管職能、服務(wù)職能。同時(shí)政府的監(jiān)管職能的提高，可加強(qiáng)對(duì)社會(huì)資本的監(jiān)管，切實(shí)保證醫(yī)院提供基于服務(wù)大眾的基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)院公益性的特性。

（5）可實(shí)現(xiàn)社會(huì)資本、政府、大眾、醫(yī)院多方位的經(jīng)濟(jì)效益及社會(huì)效益，實(shí)現(xiàn)共贏的局面。

（6）可平滑財(cái)政支出，減輕財(cái)政資金壓力，為政府投資創(chuàng)造更多的機(jī)會(huì)。

（7）可優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)分配，減少政府風(fēng)險(xiǎn)支出。

4.2.2  PPP模式的弊端

（1）項(xiàng)目前期準(zhǔn)備工作量大，對(duì)社會(huì)資本的要求高，社會(huì)資本采購(gòu)耗時(shí)長(zhǎng)。

（2）項(xiàng)目落地過程艱難，存在與社會(huì)資本多次的合同談判過程。

（3）前期工作涉及專業(yè)多，前期準(zhǔn)備工作充分與否會(huì)直接影響項(xiàng)目實(shí)施的進(jìn)度及質(zhì)量。

（4）項(xiàng)目實(shí)施涉及的部門較多，而各部門之間的政策法規(guī)現(xiàn)階段還存在一些矛盾，因而項(xiàng)目的實(shí)施過程需要上級(jí)部門的協(xié)調(diào)及統(tǒng)一管理，政府部門需要成立自上而下的PPP項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組指導(dǎo)工作。

（5）基于投資估算及對(duì)未來運(yùn)營(yíng)情況預(yù)測(cè)的財(cái)政補(bǔ)貼支出的估算，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。

5  結(jié)語(yǔ)

通過以上分析，投資建設(shè)運(yùn)營(yíng)公立醫(yī)院項(xiàng)目，要從公立醫(yī)院的公益性及提高醫(yī)院運(yùn)行效率方面綜合考慮，并結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，保留傳統(tǒng)模式中政府行政管理的必要部分，采用PPP模式全生命周期管理的優(yōu)勢(shì)，提高社會(huì)資本在醫(yī)院實(shí)施運(yùn)行中的能動(dòng)性和積極性，做到細(xì)分醫(yī)院各運(yùn)營(yíng)項(xiàng)目，合理劃分社會(huì)資本可參與合作的范圍，選擇合適的實(shí)施模式。

 

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